Tienes grasa en el hígado. Te lo ha dicho tu médico. O quizá que tienes el hígado graso, que viene a ser lo mismo.

Y te preguntas:

• ¿Qué significa grasa en el hígado?
• ¿Y como saber si tengo el hígado inflamado?
• ¿Qué diablos significa todo esto y que riesgos tiene?

No te preocupes, ahora vamos a resolver todas tus dudas.

Desde que significa tener grasa en el hígado y porqué se acumula la grasa ahí, hasta que probabilidades hay de que eso progrese a una enfermedad hepática seria.

Hablaremos de las principales causas -que están en tus manos revertir- y que originan más del 70% de los casos de hígado graso.

Y por último hablaremos de cómo curar el hígado graso, o en los casos de que no sea posible, por lo menos como eliminar la grasa en el hígado de la manera más efectiva.

¿Qué significa tener grasa en el hígado? Panorama general

Lo más probable es que te hayan hecho el diagnóstico con una ecografía de abdomen.

Pero, ¿qué significa tener grasa en el hígado?

A ver, así como se te puede acumular grasa en el vientre, en los michelines o rollitos, también se puede acumular un exceso de grasa en las células del hígado.

Muchas veces esto es debido a los hábitos de alimentación y el estilo de vida, que influyen en el equilibrio de la flora intestinal y repercuten en tu salud  y bienestar general.

Y por eso en este artículo te explico en lenguaje sencillo unas cuantas claves para mejorar la flora intestinal.

Pero volvamos al tema.

Cuando sólo se encuentra grasa en el hígado y no hay inflamación asociada, se le llama Enfermedad de hígado graso o esteatosis hepática.

Pero en algunas personas, dicha grasa va inflamando el hígado.

Esto muchas veces se sospecha con una analítica, al ver la elevación de las enzimas hepáticas llamadas transaminasas.

Pero lo peor es que en algunos casos, el hígado se va endureciendo – a lo que se le llama fibrosis- y puede a la larga llevar a cirrosis o cáncer de hígado.

Es por eso que tu médico te dirá que es mejor reducir dicha grasa para prevenir enfermedades serias del hígado como las que te acabo de mencionar.

Pero en primer lugar no quiero que te alarmes tanto.

Es cierto que estas enfermedades terminales pueden ocurrir, pero más adelante te muestro que las probabilidades no son tan altas.

Estadísticas y Posibles Consecuencias de tener grasa en el hígado

Se estima que el 20-30% de adultos que viven en ciertas partes del mundo y consumen una dieta típica occidental tienen grasa en el hígado.

Y antes de seguir una aclaración. El consumo excesivo de alcohol puede llevar también a un hígado graso.

Pero en este artículo nos referiremos sobre todo (salvo indicación expresa) al hígado graso que no se debe al consumo excesivo de alcohol. Es decir, al que se relaciona más con el sobrepeso y que se conoce en términos médicos como Enfermedad de Hígado graso no alcohólica.

La prevalencia y nuevos casos de Hígado graso no debido al consumo de alcohol está aumentando de forma alarmante en Europa y en el resto del mundo(1).

Actualmente la primera causa de trasplantes de hígado es la hepatitis C.

Pero con el boom de nuevos tratamientos para esta infección con más de 95% de efectividad, se espera que esté casi erradicada en los próximos 10 años.

Es por eso que, aunque actualmente el Hígado graso es la segunda causa de trasplantes hepáticos a nivel mundial, se estima que pase a ser la primera causa en la próxima década(2).

Pero sólo el 2 a 5% de las personas con hígado graso tienen daño e inflamación del hígado, lo que se conoce como EsteatoHepatitis. Se le llama así porque proviene de la raíz griega “stéatos”, que significa grasa o sebo, y el sufijo “itis” de Hepatitis significa “inflamación.

Y sólo el 2.5% de los adultos con esteatohepatitis suelen progresar a cirrosis o cáncer de hígado(3)

De hecho, se estima que una persona con Enfermedad de hígado graso en promedio tardaría unos 57 años en llegar a cirrosis, y una persona con esteatohepatitis tardaría unos 28 años en promedio(4).

Si lo comparas, la progresión es en promedio más lenta de lo que tardan en llegar a cirrosis los que padecen hepatitis C(5).

Pero bueno, no te dejes engañar por los números y pienses que cómo tarda mucho tiempo en llegar la cirrosis no hay absolutamente nada de qué preocuparse.

Como hemos mencionado, el hígado graso está muy asociado al síndrome metabólico, y muchas personas no llegan a desarrollar cirrosis simplemente porque fallecen antes por enfermedades cardiovasculares(6). Y lo que es peor, estudios recientes han encontrado que el cáncer de hígado se puede desarrollar en las personas con esteatohepatitis aunque no tengan un hígado cirrótico(7).

De hecho, algunos grupos de investigación sugieren que las estrategias de monitoreo y prevención de enfermedades cardiacas deberían hacerse a edades más tempranas en las personas que tienen hígado graso o esteatohepatitis(8).

En resumen, la acumulación de grasa en el hígado tiende a permanecer más o menos estable, mientras que la esteatohepatitis tiende a evolucionar con más frecuencia a cirrosis o cáncer de hígado. El problema es que no se puede saber con exactitud, sin una biopsia de hígado, si solo tienes hígado graso o esteatohepatitis.

Por todo esto, los estudios actuales están enfocados en identificar de entre todas las personas que tienen grasa en el hígado, las que tienen más riesgo de progresar a esteatohepatitis (hígado inflamado), fibrosis y cirrosis.

Veamos a continuación las causas de esa acumulación grasa en este órgano y los factores de riesgo.

Causas y Tipos de hígado graso – ¿Por qué se acumula grasa en el hígado?

La grasa hepática se va acumulando porque la grasa de la sangre, principalmente los triglicéridos, se van acumulando en las células del hígado (hepatocitos).

Esto puede en algunos casos desencadenar inflamación del hígado, lo cual lo va dañando progresivamente, producir fibrosis y en algunos casos terminar en cirrosis hepática, la cual es irreversible.

Tipos de Hígado Graso

Aparte de las infecciones virales tipo hepatitis C, hay 2 factores que causan más del 80% de los casos de hígado graso. Por eso en medicina, se reconocen y diferencian 2 tipos de Hígado graso:

• El secundario al consumo de alcohol y
• La Enfermedad de Hígado graso no alcohólica (EHGNA)

En este artículo nos vamos a referir a esta última, porque para prevenir la primera es obvio lo que hay que hacer: Dejar de beber alcohol.

A la EHGNA se le conoce también con otros nombres como hepatitis pseudo alcohólica, hepatitis por hígado graso y hepatitis diabética.

La EHGNA puede tener diversas causas, entre ellas: genéticas, metabólicas, fármacos (medicamentos), tóxicos ambientales, enfermedades fuera del hígado, causas nutricionales o infecciones). No viene al caso mencionar los cientos de causas o enfermedades que pueden llevar a la esteatosis hepática.  Dejémosle eso a los médicos.

Lo importante es que la causa más frecuente de lejos es el síndrome metabólico, hasta en un 80 % de los casos.

Se dice que una persona tiene síndrome metabólico cuando tiene un grupo de condiciones que le ponen en riesgo de desarrollar alguna enfermedad cardiaca o diabetes tipo 2.

Estas condiciones son:

• Presión arterial alta (Hipertensión arterial).
• Glucosa (un tipo de azúcar) alta en la sangre, y
• Niveles sanguíneos elevados de triglicéridos, un tipo de grasas.

El mecanismo por el cual la grasa acumulada va produciendo daño hepático y luego fibrosis es complejo y aún no bien entendido. Al parecer tiene que ver con una oxidación disminuida de los ácidos grasos en las mitocondrias de las células del hígado y una alteración para la exportación de los triglicéridos fuera del hígado como lipoproteínas (VLDL).

Y como no quiero rayarte con más lenguaje técnico, vamos a hablar de los factores de riesgo.

Factores de riesgo de para tener grasa en el hígado

Estudios previos han mostrado que los factores de riesgo para la acumulación de grasa en el hígado son los mismos que los del síndrome metabólico: la presencia de diabetes tipo 2, obesidad central, niveles de colesterol elevados (dislipemia) y resistencia a la insulina.

De hecho, hoy en día el hígado graso es considerado “de facto” la manifestación del síndrome metabólico en el hígado.

Pero como hemos mencionado, lo más importante es saber los factores de riesgo asociados a mayor probabilidad de progresión de la fibrosis y daño en el hígado.

Está claro que  el factor de riesgo más importante es la presencia de inflamación en el estudio de una biopsia del hígado(4). Pero como no es práctico hacer una biopsia de hígado al 20-30% de los adultos (imagínate!!), se han estado estudiando otros factores que se asocien a una mayor probabilidad de progresión del daño y fibrosis hepática.

Entre estos tenemos:

• Personas mayores
• Diabetes mellitus
• Elevación de transaminasas (enzimas del hígado)
• Índice de masa corporal (IMC)  mayor de 28
  Un alto índice de grasa visceral,  el cual tiene en cuenta la circunferencia de la cintura, el IMC, los triglicéridos y altos niveles de colesterol LDL
• Consumo excesivo de alcohol
• El consumo de café se ha asociado con un riesgo más bajo de la progresión del daño del hígado

¿Qué síntomas da la grasa en el hígado y como saber si tengo el hígado inflamado?

Los sintomas de higado graso pueden ser diversos, pero la realidad es que la mayor parte de personas con grasa hepática no tiene síntoma alguno.

Incluso los síntomas del hígado inflamado (esteatohepatitis) están ausentes la mayoría de veces.

Si aparecen molestias, algunas de ellas pueden ser: malestar general, cansancio crónico, dolor en la parte superior derecha del vientre, o sensación de pesadez en el estómago, sobre todo después de las comidas.

Y en la exploración física el hígado podría encontrarse más grande de lo normal.

Incluso en algunos niños podrían haber zonas de piel con decoloración oscura, sobre todo en la zona del cuello y axila, conocida como acantosis nigricans.

Nota Importante: Si tienes sobrepeso, alguna molestia inespecífica en el vientre derecho o alguna de los otros posibles síntomas mencionados, o una analitica con transaminasas elevadas….NO TE DIAGNOSTIQUES TU EL HÍGADO GRASO!!

Los síntomas mencionados o alteraciones en la analítica pueden ser signo de muchas otras enfermedades, y es la labor de tu médico descartarlas y establecer un diagnóstico preciso.

Tratamiento para el hígado graso

Llegados a este punto te preguntarás cómo curar el higado graso, o por lo menos como eliminar la grasa en el hígado.

En realidad es un tema inquietante, porque como ya te mencioné, se espera que la esteatohepatitis sea la principal causa de trasplante hepático en las próximas décadas.

Se han hecho estudios con múltiples fármacos, como por ejemplo:

• Orlistat
• Sibutramina
• Hipolipemiantes como atorvastatina o rosuvastatina
• Ácido ursodesoxicólico
• Pioglitazona
• Vitamina E, y muchos otros más

Mientras que los resultados con algunos de ellos como la Vitamina E y la pioglitazona han sidos prometedores para la esteatosis hepática y la inflamación, ninguno de ellos ha sido realmente efectivo en revertir la fibrosis, el principal factor de riesgo de muerte.

Por eso, ninguno de estos tratamientos está aprobado por la FDA u otras sociedades médicas.

Sin embargo, cada vez se está entendiendo mejor el mecanismo de progresión de la enfermedad del hígado graso. Y se está experimentando con nuevos tratamientos prometedores que quizá puedan revertir la fibrosis hepática.

Pero por ahora, sólo en casos muy puntuales algunos médicos se animan a utilizar Vitamina E o pioglitazona en pacientes seleccionados, con o sin diabetes(9).

Tratamiento natural para la grasa en el hígado

Te podría hablar de varios remedios caseros para para reducir la grasa hepática.

Y de cómo limpiar el higado graso con hierbas o incluso soluciones especiales.

Si buscas en google “solución limpieza hepática”, te encontrarás algo así:

Incluso si te vendiera sus bondades y todo lo que dicen que pueden hacer me podría llevar una comisión por ello.
Pero la realidad es que casi todos ellos hablan de limpiar toxinas en el hígado. Pero ninguno de ellos tiene eficacia demostrada en el tratamiento de la inflamación del hígado graso.

Es por eso que hoy por hoy, la primera línea de tratamiento para la inflamación por el hígado graso es modificar el estilo de vida, sobre todo conseguir un peso saludable de forma sostenida y aumentar la actividad física(10, 11).

Vale, se que suena más fácil decirlo que hacerlo.

La dieta y cambios en el estilo de vida siempre han sido difíciles de mantener.

Y aunque perder sólo un 3% del peso puede disminuir la grasa en el hígado, según varios estudios se necesita perder un 10% o más del peso para reducir la inflamación y que revierta el proceso de fibrosis en las personas con esteatohepatitis(12,13,14).

Y no tengo que contarte lo difícil que es conseguir perder peso, incluso si tienes mucha fuerza de voluntad.

Porque la motivación para adelgazar no es suficiente, y tienes que establecer objetivos y un plan de acción.

Pero aún así, vamos a darte unos consejos prácticos que puedas empezar a aplicar desde hoy para prevenir y mejorar la esteatosis hepática.

Consejos Prácticos – ¿Cómo eliminar la grasa en el hígado naturalmente?

Cualquier persona con hígado graso debería hacer cambios en su alimentación.

Pero es cierto que hay mucha gente que ni sabe que tiene esteatosis hepática.

Si estás en cualquiera de los siguientes 4 grupos de personas, tienes altas probabilidades de que tu cuerpo acumule exceso de grasa, especialmente en el hígado:

• Si tienes obesidad o un sobrepeso con un IMC(Índice de masa corporal) mayor de 28 (15,16).
• Si tienes niveles elevados de colesterol en sangre, sobre todo triglicéridos (15).
• Si consumes alcohol en exceso de forma regular (16,17)
• Si tienes diabetes o resistencia a la insulina (prediabetes) (18)

Sobre la base de estas cuatro condiciones que aumentan las probabilidades de tener un hígado graso, hay pocos individuos que no se beneficiarían de las recomendaciones que te daremos a continuación.

Y ya que la grasa que se acumula en el hígado no da síntomas la mayoría de veces, nunca es tarde para empezar a alimentarse mejor de forma preventiva.

Alimentos prohibidos para el hígado graso

Hay varios tipos de alimentos y bebidas que pueden estimular la acumulación de grasa en el hígado y además hacerte subir de peso.

Por eso, te recomiendo evitar estos cinco “destructores” del hígado:

• Alcohol. además de sus propiedades tóxicas ya conocidas, se sabe que impide que el hígado metabolice la grasa de forma adecuada.
• Azúcares. Además de tener muy poco valor nutricional, el azúcar activa la producción de grasas en el hígado, llamada lipogénesis. Ya sea el que añades al café, el que te comes en los dulces y caramelos o te bebes en los refrescos, está probado que el azúcar promueve la acumulación de grasa en las células del hígado.
• Refrescos o cualquier bebida con jarabe de maíz de alta fructosa. Muchos expertos piensan en base a varios estudios(19,20), que el jarabe de maíz de alta fructosa es la mayor causa de hígado graso. Y dado que se le encuentra en muchos alimentos procesados como zumos, pan, cereales y yogur, es muy importante leer las etiquetas de los alimentos para evitarlo.
• Carbohidratos de alto índice glucémico. Se digieren rápidamente en azúcares más simples, y son típicamente bajos en fibra. Como ejemplos tenemos el arroz blanco, pan blanco, pastas y productos a base de maíz.
• Grasas trans artificiales. Elevan los niveles de colesterol en la sangre y producen inflamación en los vasos sanguíneos. Se encuentran sobre todo en los alimentos procesados en la forma de aceites parcialmente hidrogenados.

A diferencia de Estados Unidos, en España aún no hay obligación legal para incluir en las etiquetas la cantidad de grasas trans. Por eso en las etiquetas de alimentos procesados con grasas trans te encontrarás cualquiera de los siguientes términos que tratan de ocultarlo: “contenido de grasas trans”, las palabras “parcialmente hidrogenadas” o las palabras “totalmente hidrogenadas” “aceite parcialmente hidrogenado”, “grasa de leche, cabra, puerco o borrego”.

Dieta para disminuir la grasa en el hígado

En general, el consumir menos dulces y menos alimentos procesados es la mejor opción de dieta para el hígado graso.

Como te contaba en este artículo de Alimentos para bajar el colesterol, este tipo de alimentos te dan flexibilidad para comer rápidamente sin tener que dedicar mucho tiempo a preparar o cocinar alimentos, pero tienen muchas desventajas.

Aparte de problemas en el colesterol y acumulación de grasa en el hígado, muchos de estos alimentos procesados pueden causar trastornos de la flora intestinal, sobrecrecimiento bacteriano y empeorar los síntomas del colon irritable.

Todo se trata de moderación y balance. Comer una combinación de alimentos densos en nutrientes que te ayuden a combatir la inflamación y atacar la raíz del problema.

Aunque no hay evidencias concluyentes al respecto, hay estudios preliminares que han encontrado que la dieta Mediterránea es efectiva para disminuir la grasa e inflamación del hígado. Un metaanálisis de 50 estudios(21) encontró que la dieta mediterránea se asociaba a menor riesgo de padecer síndrome metabólico y condiciones asociadas.

Las siguientes recomendaciones y alimentos para el hígado graso tratan de disminuir la cantidad de grasa, mejorar la función de la insulina, minimizar el daño hepático, y a la vez hacer la pérdida de peso más fácil.

Muchas verduras y frutas de colores. Este tipo de alimentos son los mejores para reducir la grasa hepática. Mejor aún si son orgánicos. Son ricos en antioxidantes que combaten la inflamación hepática.

Las frutas y verduras son altos en fibra, lo que ayuda a remover el exceso de grasas de la sangre. Además, contienen muchas vitaminas y minerales, necesarios para el funcionamiento óptimo del hígado. Especialmente saludables son los arándanos, papaya, naranjas, pomelos, cerezas, frambuesas, tomates, brócoli, espinacas, col rizada, alcachofa, espárragos,mostaza y pimientos.

Granos integrales. Estos carbohidratos complejos de bajo índice glucémico te proveen de un flujo constante de energía, que ayuda a estabilizar los niveles de azúcar en sangre. Contienen también vitaminas y minerales que mejoran el funcionamiento del hígado. Como buenas opciones tienes arroz integral, quinua, avena, cebada, espelta y centeno.

Grasas saludables. Los ácidos grasos insaturados y los poliinsaturados omega 3 son buenos para la salud de tu hígado porque reducen la inflamación. Se encuentran en las semillas, nueces, pescado de agua fría y aceites vegetales. También en alimentos como aguacates,  aceite de coco, aceite de semilla de lino, salmón y caballa.

Proteínas en cada comida. Comer una porción de proteínas en cada comida, especialmente en el desayuno, puede ayudarte a tener un mejor balance de los niveles de azúcar e insulina en sangre. También reduce los antojos de dulces y le dá al hígado los aminoácidos que necesita para funcionar sin problemas. Excelentes opciones de proteínas son los huevos, un batido con suplementos de proteínas, nueces, semillas, pescado, pechuga de pollo y carnes magras orgánicas.

Nota Importante: La mayoría de los médicos están de acuerdo en que los altos niveles de proteínas son buenos para el hígado, a menos que la persona tenga una enfermedad hepática avanzada como la cirrosis.

A las personas con cirrosis se les aconseja no comer grandes cantidades de alimentos con proteínas para prevenir una acumulación de amoníaco en la sangre. Por eso, si tienes una enfermedad del hígado avanzada es mejor que consultes con tu médico para que te aconseje lo que más te conviene.

Snacks rápidos y saludables recomendados para el hígado graso

• Pescados y mariscos en lata ( salmón, sardinas, caballa, carne de cangrejo o atún). Por ejemplo puedes mezclar el contenido de una lata pequeña con el jugo de ½ de limón, o si lo prefieres con 1 cucharada de yogur natural y hierbas frescas picadas.
• Un batido de proteínas hecho con leche de coco o leche de almendras, y le añades 3 cucharadas de arándanos o fresas picadas congeladas.
• Semillas y nueces crudas son estupendos snacks, y mejor si los acompañas de una pieza de fruta fresca. No abuses de la cantidad, un puñado de nueces como máximo.
• Las verduras crudas son los snacks más rápidos. Por ejemplo palitos de zanahoria, de pepino, rodajas de calabacín o palitos de apio. También floretes de brócoli mojados en tahini (una deliciosa pasta a base de semillas de sésamo), hummus o aguacate recién triturado.
• Fruta fresca. Una o dos piezas de fruta son muy saludables por sí solas, pero acompañadas con 10 nueces crudas o yogur natural saben mucho mejor.
• Palitos de verduras crudas, o brócoli o coliflor cocidos al vapor, acompañando cualquiera de ellos con salsa de guacamole
• Un jugo de vegetales crudos

Hígado graso pdf

Si quieres descargar el artículo en formato pdf, además del miniebook y audio “11 Trucos para Comer más Verduras” haz click AQUI.

De seguro que te quedan algunas preguntas o dudas, como por ejemplo:

• Lo que es efectivo para disminuir la grasa en el hígado ¿es simplemente perder peso?
• ¿o alguna dieta en particular tiene algún efecto beneficioso más allá de la pérdida de peso?
• ¿Hay algún nutriente específico -grasas o carbohidratos- que sea claramente dañino para el hígado graso?
• Se dice que el ejercicio puede ayudar al hígado graso, pero ¿El ejercicio sin pérdida de peso mejora la inflamación del hígado? ¿y qué tipo de ejercicio es el mejor? ¿De resistencia o aeróbico?
• En cuanto a la intensidad del ejercicio, ¿sólo el ejercicio moderado o intenso tiene beneficios metabólicos y hepáticos? ¿Y qué pasa con la actividad física de baja intensidad?
• ¿Cuál es la eficacia de todos estos cambios en el estilo de vida fuera de los ensayos clínicos?
• Y algo no menos importante: Si uno tiene hígado graso y ya está comiendo más sanamente y haciendo ejercicio, ¿cuando es el momento para empezar el tratamiento con medicamentos?

Todas estas preguntas las responderemos en un próximo artículo, bajo la lupa de lo que dice la ciencia médica.

Si quieres que te avise apenas tenga listo dicho artículo con las respuestas a todas esas preguntas, y además descargar este artículo en formato pdf listo para imprimir, haz click AQUÍ.

 Bibliografía

1. Bellentani S.  The epidemiology of non-alcoholic fatty liver disease. Liver Int. 2017 Jan;37 Suppl 1:81-84. Review.
2. Charlton MR, Burns JM, Pedersen RA, Watt KD, Heimbach JK, Dierkhising RA. Frequency and outcomes of liver transplantation for nonalcoholic steatohepatitis in the United States. Gastroenterology. 2011;141:1249–1253.
3. Goh GB, McCullough AJ. Natural history of nonalcoholic fatty liver disease. Dig Dis Sci. 2016;61:1226–33. doi: 10.1007/s10620-016-4095-4.
4. SinghS,Allen AM,Wang Z, Prokop LJ, Murad MH, Loomba R. Fibrosis progression in nonalcoholic fatty liver versus nonalcoholic steatohepatitis: a systematic review and meta-analysis of paired biopsy studies. Clin Gastroenterol Hepatol.2015;13:643–654.
5. Butt AA, Yan P, Re VL, etal. Liver fibrosis progression in hepatitis C virus infection after seroconversion. JAMA Intern Med. 2015;175:178–185.
6. Targher G, Day CP, Bonora E. Risk of cardiovascular disease in patients with nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med. 2010;363:1341–1350.
7. Piscaglia F, Svegliati-Baroni G, Barchetti A, et al. Clinical patterns of hepatocellular carcinoma in nonalcoholic fatty liver disease: a multi-center prospective study. Hepatology. 2016;63:827–838.
8. Lazo M, Hernaez R, Bonekamp S, et al. Nonalcoholic fatty liver disease and mortality among US adults: prospective cohort study. BMJ. 2011;343:d6891.
9. Oseini AM1, Sanyal AJ1. Therapies in non-alcoholic steatohepatitis (NASH). Liver Int. 2017 Jan;37 Suppl 1:97-103
10. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Am J Gastroenterol. 2012;107:811–826.
11. Huang MA, Greenson JK, Chao C, et al. One-year intense nutritional counseling results in histological improvement in patients with non-alcoholic steatohepatitis: a pilot study. Am J Gastroenterol. 2005;100:1072–1081.
12. Harrison SA, Fecht W, Brunt EM, Neuschwander-Tetri BA. Orlistat for overweight subjects with nonalcoholic steatohepatitis: a randomized, prospective trial. Hepatology. 2009;49:80–86.
13. Promrat K, Kleiner DE, Niemeier HM, et al. Randomized controlled trial testing the effects of weight loss on nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology. 2010;51:121–129.
14. Vilar-Gomez E, Martinez-Perez Y, Calzadilla-Bertot L, et al. Weight loss through lifestyle modification significantly reduces features of nonalcoholic steatohepatitis. Gastroenterology. 2015;149:367–378. e365; quiz e314–365.
15. Bellentani S, Saccoccio G, Masutti F, et al. Prevalence of and risk factors for hepatic steatosis in Northern Italy. Ann Intern Med. 2000;132:112–117.
16. Ekstedt M, Franzén LE, Holmqvist M, et al. Alcohol consumption is associated with progression of hepatic fibrosis in non-alcoholic fatty liver disease. Scand J Gastroenterol. 2009;44:366–374.
17. Loomba R, Bettencourt R, Barrett-Connor E. Synergistic association between alcohol intake and body mass index with serum alanine and aspartate aminotransferase levels in older adults: the Rancho Bernardo Study. Aliment Pharmacol Ther. 2009;30:1137–1142.
18. Hamaguchi E, Takamura T, Sakurai M, et al. Histological course of nonalcoholic fatty liver disease in Japanese patients: tight glycemic control, rather than weight reduction, ameliorates liver fibrosis. Diabetes Care. 2010;33:284–286.
19. Ouyang X, Cirillo P, Sautin Y, et al. Fructose consumption as a risk factor for non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol. 2008;48:993–999.
20. Abdelmalek MF, Suzuki A, Guy C, et al. Increased fructose consumption is associated with fibrosis severity in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2010; 51: 1961–1971.
21. Kastorini CM, Milionis HJ, Esposito K, Giugliano D, Goudevenos JA, Panagiotakos DB. The effect of Mediterranean diet on metabolic syndrome and its components: a meta-analysis of 50 studies and 534,906 individuals. J Am Coll Cardiol. 2011;57:1299–1313.